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Entrevista con Edmundo Sánchez, Director de Vigilancia de Salud Pública del Ministerio de Salud
con Karla Jacobs
3 de febrero del 2009
En esta entrevista Doctor Edmundo Sánchez habla a fondo sobre los complejos socio económicos, políticos y ambientales que impactan sobre la salud de los ciudadanos nicaragüenses. También da detalles sobre el proceso de implementación del Modelo de Atención Familiar y Comunitario promovido por el Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional y el Ministerio de Salud, un proceso que ya comienza a impactar positivamente sobre los índices de riesgo para la salud de la nación.
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Karla Jacobs: Como habitante de una comunidad rural estoy acostumbrada a que en la entrada y salida de invierno un 70 u 80% de la población se enferma con gripes fuertes, calenturas y diareás. ¿Qué explicación puede dar Usted sobre esos brotes temporales que afectan a una proporción tan grande de la población?
Edmundo Sánchez: Bueno, en primer lugar con los cambios de temperatura durante el período lluvioso, hay también un cambio en el comportamiento del sistema imunológico de las personas, se dan modificaciones en la respuesta de los sistemas imunológicos ante las enfermedades.
Pero también tenemos que considerar que en este período se favorece la presencia de micro organismos y otros elementos del medio ambiente como es la presencia de humedad.
Hay otros condicionantes como el hacinamiento dentro de las viviendas - si viven más de un número promedio de personas adecuadas por cuarto, por ejemplo, - y ésto, el contacto entre las personas, tiene una relación estrecha con las condiciones socio económicas de la población.
Otro condicionante es el deterioro de nuestros ambientes naturales. Hay desforestación, y por lo tanto hay erosión de los suelos, y por lo tanto hay contaminación por partícula, que comunmente llamamos el polvo. Entonces hay polvo en el ambiente. Otra condición importante es la dieta de las personas - de qué se alimentan para saber cómo es su posible respuesta orgánica.
La última condición muy importante es que en el sector rural y el sector peri urbano o suburbano marginal hay una importante proporción de la población que cocina con leña o con productos vegetales u orgánicas - en el sector rural llega al 68%, en el urbano al 38%. Ésto incrementa la contaminación interna de las viviendas - hay humo.
Son elementos condicionantes, determinantes que están provocando un riesgo en la población. Si a estos condicionantes sumamos que en determinados períodos, especialmente en los primeros meses del año y en la entrada del período lluvioso, comienzan a circular estacionalmente micro organismos de determinados virus, virus que año con año tienen un tiempo de circulación. Es como la emigración de las aves o de las mariposas de un lado al otro, los virus también tienen un comportamiento estacional, un determinado período cuando aparecen en cada uno de nuestros paises.
Casi un tercio de la población se enferma con gripe cada mes
Están dadas las condiciones, y además hay circulación de virus, entonces hay enfermedades respiratorias agudas. Y ¿en quiénes? En los más vulnerables - en los niños, porque tienen poca experiencia de haberse enfrentado a las enfermedades, y en las personas de edades mayores cuyos sistemas imunológicoque ya van debilitandose. En estos dos grupos grandes de la población ocurren enfermedades respiratorios agudas que demandan atención en los unidades de salud.
Aproximadamente en Nicaragua hay atenciones a este tipo de caso - no casos sino atenciones; una atención puede ser una persona que va a una unidad de salud varias veces por el mismo problema, éso es una atención que se llama primera y subsecuente porque va por lo menos dos veces. Entonces en Nicaragua cada año hay alrededor de 1,300,000 atenciones para afectaciones respiratorias agudas. Esto no quiere decir que hay 1,300,000 personas enfermas, no, atenciones.
El 29% de la población ha declarado anualmente en encuestas que el mes anterior estuvo enfermo. Entonces nosotros sacamos la relación que un 29% de la población puede sufrir afectaciones respiratorias en cualquier momento dado. Esto es muy alto - es casi un tércio de la población - es una buena proporción de la población.
KJ: Y a lo mejor hay que tomar en cuenta que una proporción de la población no busca ayuda en los unidades de salud.
ES: Sí, una importante cantidad de personas que tienen afectaciones leves, no acude a los centros de salud. Decimos "está leve." Y éso es grave, porque esa afectación leve en un niño débil puede convertirse en un problema mayor. Y de hecho así sucede porque acudimos a destiempo a las unidades de salud.
La nueva doctrina de salud pone a la comunidad en primer plano
En Nicaragua las unidades de salud están abiertos las 24 horas. De acuerdo a nuestro modelo de atención, que es orientado por el Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional, el Ministerio de Salud [MINSA] propone un modelo de atención familiar y comunitario.
KJ: ¿Eso es un modelo nuevo que ha introducido el gobierno Sandinista?
ES: Sí, es un modelo nuevo con una doctrina nueva de atención que significa poner a la comunidad en primer plano - no una comunidad esperando a que lleguen unos salvadores a salvarla, sino una comunidad bien informada, capacitada, organizada, haciendo unas acciones no solo de salud, sino haciendo actividades generales que mejoran sus condiciones de vida, para que a través de ellas mejoren su oportunidad de enfrentar los problemas de salud. Y las instituciones de salud, éste y otras instituciones, apoyando a esa comunidad para que mejore su capacidad.
Entonces es una concepción diferente. Ya no están esperando los médicos y trabajadores de la salud entre cuatro paredes a que lleguen los enfermos al hospital o al centro de salud, sino saliendo a la comunidad a ver los problemas de la comunidad. Entonces hay una inter-relación y se detectan los problemas más oportunamente.
Pero también ésto es un proceso de transición. Todavía no está perfectamente implementado este modelo. Todavía tenemos a gran parte de la población que no está detectando sus problemas a tiempo.
Por lo tanto a veces se está automedicando, usando antibióticos innecesariamente - porque una inmensa proporción de las enfermedades respiratorios son virales, y los virus no pueden ser combatidos por los antibióticos.
Por lo tanto estas personas están provocando un daño. Están provocando resistencia a tratamientos que a lo mejor pudieron ser más adecuados en otras circunstancias. Si fue viral su enfermedad, entonces quedaron con un déficit de respuesta ante una posible enfermedad por bactérias - que es una probabilidad presente.
Creo que él que no acude a tiempo a los servicios es uno de los factores que ayuda a que se agraven los cuadros y se convierten en algo más grave. Una gran cantidad de las diferentes afectaciones respiratorios pueden convertirse en neumonia, por ejemplo, y la neumonia sí es una enfermedad grave que obliga hospitalización.
KJ: Hasta la fecha ¿qué resultados ha dado la implementación de este nuevo modelo de atención? O quizás no es aglo que no se puede medir todavía.
ES: Como no. Sí se puede medir. Por ejemplo - hechos concretos - en términos de las mismas afectaciones respiratorios, entre junio y agosto del año anterior [2008] tuvimos dos brotes. El primer brote era influenza, no estamos hablando de la pandemia gripe aviar, no, una influenza común que nos da una gripe a todos. Hubo un pico en el mes de junio y luego se añadió un segundo virus que es el Sincitial Respiratorio que afecta más a los niños chiquitos, a los lactantes menores de un año, y es muy severo. Cada dos años en nuestros paises circula este Virus Sincitial y nos provoca epidemias.
El nuevo modelo de atención ha permitido salvar vidas
¿Cómo fue la reacción de la comunidad y de los servicios? En primer lugar por medio de la organización comunitaria recibieron orientaciones: que había que acudir rapidamente cuando dectaran la menor síntoma en sus niños: que si tiene fiebre - no lo automedique: no le de esos jarabes para la tos.
Estos mensajes circularon entre la población porque se dio orientaciones masivas a través de los medios de comunicación. Pero no todo mundo ve televisión, no todo mundo lee periódicos, no todo mundo escucha radio. Entonces ¿cómo llegó a la comunidad esa información?
Llegó porque hay organismos que estaban vinculados a este tema - los Gabinetes de Poder Ciudadano, los Consejos de Poder Ciudadano, los brigadistas, los promotores, los líderes comunitarios, como una correa de transmisión, recibieron e impartieron esas orientaciones. Y se logró controlar la epidemia.
Además los servicios de salud estábamos preparados y dispuestos para responder. Hicimos una investigación en varios hospitales del país. Tomamos muestras de las vías respiratorios de los niños y detectamos en el laboratorio nacional, en el plazo de tan solo una semana, que era el Virus Sincitial Respiratorio.
O sea, una acción muy rápida que nos permitió orientar no antibióticos, no bronco dilatadores, llévele inmediatamente a una unidad de salud, no le mete a un hospital. Una orientación tan fuerte como no llevarle al hospital a un niño que está respirando con dificultad no hubiera sido aceptado si no tuviéramos esta cadena de transmisión de orientaciones.
¿Por qué no al hospital? Porque ese niño no lo necesitaba - al hospital iba a contaminarse. Con un rato allí se podría convertir en una neumonia un cuadro que puede durar entre cuatro o cinco días en la casa con una orientación en un puesto de salud. Entonces este manejo tan delicado permitió salvar vidas.
En el 2008 tuvimos igual cantidad de lluvia pero logramos controlar la leptospirosis
El segundo caso: la leptospirosis. En el año 2007 la leptospirosis enfermó a mucha gente, especialmente en León, Chinandega, Estelí y Managua. Tuvimos alrededor de 7,000 casos sospechosos de la enfermedad y alrededor de 700 casos confirmados, y hubo 12 fallecidos a causa de la enfermedad en el año 2007. Las comunidades sufrieron mucho porque fue el período de lluvia e inundación.
En el año 2008 también tuvimos 25 días de lluvia en octubre y noviembre y hubo un brote de leptospirosis. ¿Cómo actuó la comunidad? Aceptaron y orientaron de manera organizada a sus comunidades, identificaron las personas con fiebre, las personas con síntomas. Se dio tratamiento a todas las comunidades y aceptaron el tratamiento.
La epidémia de leptospirosis del 2008 fue un brotecito pequeño. Se redujo cerca del 60 o 70% de los casos, también se redujo la mortalidad. Y fueron las mismas comunidades afectadas - entonces la experiencia colectiva de esas comunidades, más la organización, más las orientaciones de los servicios de salud, como una alianza importante para mejorar la salud, sentimos que va dando resultados.
En el año 2008 hubieron menos casos de dengue que en el año 2007. Y no es porque han cambiado las condiciones climatológicas.
KJ: Casualmente allí entramos a la siguiente pregunta que es precisamente sobre la relación entre las condiciones climatológicas y las enfermedades como el dengue. Según lo que entiendo yo los brotes de dengue, leptospirosis y otras enfermedades epidemiológicas están vinculados a la degradación del medio ambiente. Por lo tanto, ¿sería justo pronósticar que en los años que vienen la población será cada vez más afectada por las mismas? O ¿considera Usted que las instituciones de salud puedan evitar que estas enfermedades salgan de control?
ES: Claro. Todo depende. Yo pongo en el esquema dos modelos. Un modelo medicalizado que dice "los médicos, las enfermeras, el personal de salud son los que te van a resolver los problemas." Este modelo es ineficiente porque siempre la población va a seguir enfermandose y va a saturar los servicios. Con este modelo no va a haber capacidad nacional para enfrentar las epidemias.
Nuestro problema no es de medicamentos, es de promoción de salud
KJ: Y efectivamente así era el modelo que estaba implementado en este país antes que asumió el gobierno del Presidente Daniel Ortega.
ES: Así estaba. Y cuando yo le digo que no han cambiado las condiciones climatológicas quiero decir de un año al otro. Es decir del 2007 al 2008 no cambiaron mucho - fueron tan severas como el 2007. Hubieron inundaciones durante 25 días, parecido a lo del 2007. Siendo así, ¿qué es lo que hizo la diferencia? ¿Qué es lo que hace la diferencia?
Puedo decirle que nuestro problema es de promoción de salud, no es de más medicamentos para el futuro - ahora sí porque tengo enfermos, necesito medicamentos. Pero nuestro problema estratégico a resolver es la de la promoción de salud.
Hay que mejorar la capacidad de la comunidad para entender sus problemas de salud en el nivel más cercano a su casa: mala calidad del agua, "tengo que mejorar la calidad del agua, pues," hay mucho polvo, "tengo que ver como resolver ésto, arbolizando, sembrando, para que la tierra no esté volando hacía las narices de la gente." ¿Qué más? La nutrición.
Hay cosas que no requieren de grandes cantidades de recursos económicas pero sí de una forma de ver como atender mejor a la población con los recursos que tenemos. Porque no podés estar pensando en planes maravillosas donde digás voy a tener éste, más éste, más este producto. No, tenés que pensar: ¿qué es lo que tengo? y ¿cómo puedo resolver ahora? Hay elementos de la promoción de salud que hay que desarrollar.
KJ: Allí Usted está hablando de un esfuerzo que puede ir más allá de las capacidades institucionales del Ministerio de Salud.
ES: Es un esfuerzo multi institucional que tiene de base generar capacidades en la comunidad. Este esfuerzo no solo lo tiene que hacer el Ministerio de Salud. En éso estamos convencidos. Tienen que haber más instituciones metidas en ésto.
Estamos generando capacidades en la comunidad para establecer un modelo de prevención
KJ: ¿Y están trabajando con otras instituciones?
ES: Sí, con diferentes instituciones juntamos los esfuerzos. Todo mundo sabe, y hay un dicho popular que dice que "prevenir es mejor que curar." Prevenir es más barato, es más estable, tiene mejores resultados. En ésto es que queremos nosotros insistir - la prevención - y vamos en esa vía.
Este año, por ejemplo, con toda la experiencia del 2008 y 2007, nosotros sabemos que no podemos esperar las lluvias para comenzar a actuar, la población no puede estar esperando a que se inunden sus casas - hay que ver los elementos que provoquen las inundaciones es sus casas, inclusive pensando "trasladémosle de lugar," y eso ya está ocurriendo.
La gente que vivía allí en un barrio que se llama el Manchester que se inundó en el 2007, en el 2008, allí les daba dengue, les daba leptospirosis, ahora fueron trasladados y ellos aceptaron. Allí son sesenta familias que fueron trasladadas.
Hay un autor norteamericano que escribió un libro que se llama "El Principio de Peter." Él es un ingeniero aeronaútico que dice que cada ser humano tiene su nivel de incompetencia, y hay que aprender a reconocerlo. Dice que el ser humano es el único ser que va a vivir en un lugar donde hay riesgos de inundaciones, de deslaves, etc. Es el único que vuelve a construir sus casas en un lugar donde ya sabe que se le va a inundar.
Creo que esta racionalidad hay que ocuparnos de ella. Y ¿cómo se logra ésto? Convenciendonos que la mejor manera es prevenir. Pero allí hay un tema que tiene que ver con la promoción de salud y es la metodología - no puede ser una imposición a la población sino un diálogo con la población.
La pobreza es un factor determinante en la probabilidad de enfermarse
KJ: ¿Hasta que punto considera Usted que influye el nivel de pobreza en la probabilidad primero de enfermarse y segundo de recuperarse de las enfermedades epidemiológicas?
ES: Es un factor determinante. La pobreza no solamente es pobreza económica sino que es pobreza física, es pobreza de actitud. Él que vive en un medio pobre insuficiente de servicios de salud va perdiendo el auto estima. Va perdiendo el auto estima porque vive en medio de aguas sucias, basura. También esa persona va perdiendo la capacidad de respuesta a las enfermedades. Su nutrición es deficiente. Hay una serie de elementos que van concatenados al problema de la pobreza. Entonces es determinante en la respuesta a las enfermedades.
Sin embargo, ésto no quiere decir que porque vivo en pobrezo debo vivir en un lugar sucio. Porque hemos visto a gente que vive en pobreza pero que tiene conocimientos que no debe de haber polvo en su casa, no debe convivir con animales, etc.
La pobreza es un monstruo de mil cabezas que afecta a varios niveles de la respuesta poblacional. Pero resolverla no necesariamente significa que de hoy a mañana debo tener grandes ingresos económicos para darle a la gente para que salga de la pobreza económica.
Una parte de lo que hay que hacer es deconstruir, o desaprender, todo lo que se vivió en ese mundo de pobreza; los hábitos higiénicos y sanitarios - que la gente sepa que no se puede convivir con animales dentro de las casas porque se va a enfermar con leptospirosis o peores enfermedades transmitidas por los animales; que sepa que debe tener ciertos elementos estructurales aunque estén con déficit económico.
Pero ésto llega hasta el punto - las enfermedades siempre van a estar presentes y siempre afectan más en los sectores pobres.
Bueno, solo algunas de ellas talvéz no discriminan - el SIDA no tiene preelección por los pobres, la diarrea por rotavirus no tiene relación estrictamente higiénicos y sanitarios - puede afectar a los que viven en un lugar rico como en un sector pobre. Pero la mayoría de las enfermedades afectan mucho más a los pobres.
La mayor parte de las muertes maternas - ¿de qué condición socio económico son estas mujeres? Son pobres. Es muy raro que una madre de estatus socio económico alto, una mujer rica, se vaya a morir de una retención de la placenta, o porque no llegó a tiempo a la unidad de salud, o porque el marido le impidió que se fuera a pasar consulta con el ginecólogo.
Igualdad de servicios de salud para todos los nicaragüenses
KJ: Hablando de cómo está el sistema público de salud hoy en Nicaragua, suponiendo que llegue a un centro de salud público un niño de una familia pobre, y al mismo tiempo un niño de una familia con más condiciones y los dos tienen la misma enfermedad, ¿diría Usted que hay o no diferencia entre la atención y el tratamiento que recibe cada uno?
ES: No, porque la salud asumida como derecho humano cubre al uno sin discrimin, y al otro sin discrimin. Ahora la salud es un derecho.
KJ: Porque en el 2006 y todos esos años anteriores si los padres no tenían posibilidades de pagar tal examen o tal tratamiento su hijo no tenía derecho a recibirlo.
ES: Evidentemente, porque había una doctrina y una concepción de que la salud era un negocio. Entonces en Nicaragua durante dieciseis años la salud fue un negocio. Y de hecho hay ahora varios ricos a costa de la enfermedad de la gente.
En cambio del 2007 en adelante, con el nuevo gobierno, la salud es un derecho. Este gobierno ha ido restituyendo los derechos de la gente, por éso es que tenemos hoy la gratuidad de los servicios de salud. Es otro modelo.
Dentro del concepto de este modelo el personal de salud va a la casa de una familia y levanta una historia familiar que dice quiénes son los miembros de la familia, de qué se han enfermado, de qué se enferman, para saber en qué puedo yo atenderte y para decirte además como podés prevenir esas enfermedades. Entonces hay una relación diferente. El médico, la enfermera ya no son los dioses que están detrás de un escritorio.
KJ: Estoy convencida de la voluntad de este gobierno de atender a todas las personas que llegan a las unidades de salud sin ningún cobro. Pero es una cosa la voluntad y es otra cosa poder asegurar que están toditas las condiciones.
ES: Con mucha seguridad te puedo decir que quienes llegan a las unidades de salud ahora, cada vez más, son de los diferentes sectores de la poblacion. No van los ricos, eso sería mentir. Pero más sectores de la clase media están llegando a los hospitales y a los centros de salud. Estos sectores de la población antes no llegaban a los hospitales públicos. Pero ahora con mucha razon llegan - dicen "están atendiendo, están dando el medicamento."
Se ha duplicado el número de consultas pero ésto no significa que hay más enfermos
Se han dado cerca de 17 millones de consultas anuales, cuando en períodos anteriores llegaba a ocho o a nuevo millones. Y eso significa que hay una cantidad importantísima de recetas atendidas con el medicamento - no como antes cuando te daban la receta nada más y tenías que comprar el medicamento - no, recetas atendidas.
No es que yo esté feliz por un incremento en el consumo de medicamento. Yo creo que debemos sentirnos felices no por la cantidad de enfermos que tengamos, sino por la cantidad de sanos que tengamos en el país. Éso es nuestra lógica como modelo - a ver cuántos sanos tenemos.
Pero para eso todavía necesitamos recorrer un terreno muy grande. Porque tenemos un deterioro del comportamiento biológico del pueblo nicaragüense. Este pueblo ha sido muy afectado. Fue martirizado económicamente. Se alimentó mal. Sicológicamente ha padecido mucho porque tuvo que enfrentar la guerra, el bloqueo, y después dieciseis años que le ha martirizado.
Entonces salir de todo éso no es de un día al otro, pero en ese camino vamos. Nuestro ideal es que los personal de salud y los equipos comunitarios de salud se sientan felices porque en su comunidad no se les enfermó alguien no por la cantidad de consultas que tuvieron que dar. Entonces hay un paradigma diferente.
KJ: A lo mejor me puede confirmar Usted que de esos 16 años [de gobiernos neo liberales] no existen estadísticas confiables de la cantidad de enfermos porque la gente simplemente no acudía a las unidades de salud - no iban porque sabían que no había nada para ellos.
ES: Pero hay un dato importante que sí podemos dar sobre cómo se enfermaba la población durante ese período. Ese dato lo sacamos de las cuentas nacionales que nos dicen de dónde salieron los gastos de salud. Entonces una proporción salió del Estado que era la que iba al presupuesto de los servicios de salud. Pero más del 50% salió de los bolsillos de la gente para comprar medicamentos.
¿Qué significa esto? Que había una gran cantidad de enfermos que no iban a las unidades de salud y que pagaban de su bolsa en cualquier otro servicio, en lo privado o en una farmacia, no fueron donde un médico y solo fueron a una farmacia a comprar. Entonces ese gasto nacional de salud nos está demostrando que habían unas estadísticas que no salieron en esos años, porque la gente sí dice "yo gasté."
Éso se hace en todos los paises, las cuentas nacionales de salud, para saber quién financió la salud de la población.
El problema del mal uso de los antobióticos
KJ: Querría que hablaramos un poco sobre un tema que tocó usted anteriormente que es el tema del mal uso de los antibióticos. ¿Qué tan severo se ha vuelto el impacto del abuso de antiobióticos en Nicaragua? ¿Ya se han visto casos de bacterias que no responden a diferentes tipos de antibióticos?
ES: Hay una licencia, que yo diría licencia para matar, que es poner un rótulo o una propaganda en un periódico, en el televisor o en la calle que dice "usá tal medicamento porque es bueno." Yo creo que esa es una licencia perversa que hay que corregirlo.
No se puede permitir que se publicite medicamentos contra enfermedades porque lo que se está diciendo a la población es "consumá" como si fuera una coca-cola o cualquier producto. Pero el uso de los medicamentos es un tema muy delicado.
Tras de éso está la otra - me cuesta la consulta porque tengo que esperar, o la tengo que pagar si es en lo privado. Entonces ¿qué me dio resulta la vez pasada? o ¿qué le dio resultado a mi vecino o a algún familiar para esa enfermedad que se parece a la mía?
¡Ah! le dieron un medicamento que se llama tal, entonces yo voy a tomar ese medicamento. Comienzo a tomar ese tratamiento, pero además me lo tomo en cantidad insuficiente porque no tengo dinero. Quizás el tratamiento consiste de 20 o 30 cápsulas pero yo solo tomo tres porque no me alcanza más. Entonces me tomo las tres. Con éso hice dos cosas; ni me curé y provoqué una resistancia de los bactérias o del germen de que se trata.
Nuestra población se automedica en gran cantidad. Todo mundo te da un consejo de lo que debés tomar por tal enfermedad - para la tos el jarabe no sé cómo, y para ni sé qué el antibiótico tal.
Éste problema ya se refleja y pone en riesgo la vida de las personas
Éste es un problema que ya se está reflejando. Incrementan nuestros costos en los servicios, por ejemplo, porque una enfermedad que debe ser atendida con un antibiótico simple como la penicilina ya no se puede. Entonces yo tengo que utilizar un antibiótico más complejo, más caro, que no es tan fácil adquirirlo y que no necesariamente me va a dar un resultado en poco tiempo sino que prolonga la enfermedad. Ésto es un caso de lo más sencillo.
Estamos viendo otros casos, por ejemplo, donde un paciente, después de una intervención quirúrgica, se vuelve a internar porque se le infestó su herida. ¿Por qué? Porque del hospital sale con un conjunto de gérmenes que están allí y que a lo mejor son resistantes y un simple antibiótico no te los combata. Ésto pone en riesgo la vida del paciente.
Solo hay que ver las estadísiticas, el índice de la sepsis, que es una infección generalizada en el organismo. Hoy en día la sepsis es un factor muy importante como causa de muerte en niños y en personas que han sido intervenido quirúrgicamente.
¿Qué está detrás de esto? Un uso indiscriminado de medicamentos, de antibióticos en especial, por parte de la población, pero también por parte de los médicos.
Es muy fácil como médico por cualquier cosa decirle a un paciente que se tome un antibiótico. Y puede causar risa si le decís a alguien "hacé gárgaras con bicarbonato para tu problema de garganta." Aunque en realidad el simple hecho de hacer gárgaras de agua con bicarbonato puede ayudar a muchos con sus afectaciónes de gárganta.
Entonces creo que la actitúd del personal de salud y la actitúd de la población debemos cambiarlos urgentemente para reducir la automedicación porque nos afecta mucho.
El año pasado en junio con el brote de bronquiolitis por el Sincitial Respiratorio habían padres que dieron antibióticos a sus niños. Esos niños se pusieron en riesgo de muerte y algunos fallecieron porque el virus no fue combatido por los antibióticos y más bién lo que hicieron los antibióticos fue permitir que aparecieran en ese organismo debilitado unos gérmenes oportunistas que le llaman que causaron una neumonia.
En la leptospirosis un antibiótico mal administrado provoca un riesgo de muerte en la persona enferma.
El mal uso de los antibióticos es un tema para tratarlo muy profundamente
El tema del abuso y mal uso de los antibióticos es un tema para tratarlo muy largamente y muy profundamente porque representa un alto riesgo para la población.
KJ: ¿Considera posible la implementación de una legislación más oportuna alrededor de este tema?
ES: Es que las leyes están. Tenemos importantes leyes sobre este tema.
KJ: Pero ¿es legal o ilegal vender antibióticos sin receta médica en Nicaragua?
ES: A ver. No es ilegal vender antibióticos sin receta medica. Hay algunos productos que sí solo se pueden vender con receta médica. A veces un antibiótico puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte - entonces ¿cómo pongo una prohibición a algo que a lo mejor me puede salvar?
Es muy dificil, muy delicado hallar la frontera en este tema. ¿En qué momento yo tengo que hacer el cambio de comportamiento? Tiene que haber un esfuerzo para informar y convencer a la población. Yo creo que la diferencia se va a ver cuando la población comiencen a tener conocimiento sobre que debe y no hacer con este tipo de medicamento. Ésto es el punto. Porque yo puedo poner la mejor ley. Pero si no cambia el pensamiento de esa persona siempre va a buscar ese tratamiento.
Y claro hay que hacer conciencia entre el personal de salud para que no receta indiscriminadamente un antibiótico sino que simpre se haga el examen de laboratorio para saber si el germen que te está afectando es sensible o resistente para darte un medicamente específico.
A los farmaceúticos, los que tienen su negocio de venderle medicamentos a la gente. Allí sí hay una ley que los prohibe a ellos - que el farmaceútico no debe recetar medicamentos en su farmacia - allí sí la ley está clarísima. Pero ¿quién está controlando que el farmaceútico no le diga a una persona "mire, tómese ésto para su condición." Y a lo mejor lo hace de buena voluntad. Quizás no lo hace por maldad. Pero de por medio está "yo quiero venderte este producto."
Es muy complejo. Las leyes existen. Pero nuestro esfuerzo es para cambioar actitudes.
Dentro del sistema capitalista la vida se vuelve un pretexto
KJ: ¿Diría Usted que este problemática sobre los antibióticos es un producto del sistema capitalista?
ES: Claro que sí. Porque detras de todo es "lo que yo necesito vender." Veamos globalmente. La Hoescht AG, que es una productora de medicamentos transnacional, anualmente en sus ventas representa el Producto Interno Bruto (PIB) de los cinco paises de Centroamérica. Una compañia.
Se sabe que globalmente alrededor de un 40 - 45% del valor del producto que te venden las transnacionales de la industria farmaceutica está implicado en la promoción, quiere decir en el marketing. Entonces quiere decir que solamente entre el 55 - 60% está implicado en los costos de producir el producto. Pero a vos te cobran el 100%. Entonces ¿quién paga la publicidad? La pagás vos como consumidor.
Es un immenso negocio. La industria farmaceútica es uno de los negocios más rentables del mundo. Y más si es las vacunas. Y mucho más cuando hay una epidemia circulando por allí como la influenza. Entonces la industria farmaceútica está feliz - "nuevos clientes" dicen.
Para esas empresas todas las epidemias son una felicidad a como las guerras son una felicidad para los fabricantes de armas. Las guerras les hacen feliz porque hacen crecer sus negocios igual que las epidemias hacen crecer los negocios de la industria farmaceútica.
Ahora con lo de la influenza aviar ellos están felices. Están investigando y ya tienen calculado cuántos nos vamos a morir, cuántos nos vamos a enfermar, a quiénes hay que darles la vacuna, a quiénes hay que darles los anti virales que se producen. Es un negocio millonario.
La concepción capitalista está a favor del negocio y no de la vida. La vida es un pretexto - "te voy a salvar la vida, pero mi motivo fundamental es que te voy a vender este medicamento."
Nuestra doctrina es al revés. Decimos "hay que salvar la vida" por eso promovemos el consumo de los productos genéricos que son más baratos, no son de marca y sirven para el mismo fin.
Estamos en un debate todos los días, aunque no lo digamos, entre estos dos modelos en el mundo.
KJ: Cuando dice "estamos" ¿está hablando del gobierno?
ES: Del gobierno, y del mundo entero. El mundo entero se debate este dilema. ¿Seguimos con el negocio del mercado? ¿Seguimos sometidos a las leyes de este mercado perverso que favoreven a un grupo chiquito y afectan a la mayoria? ¿O buscamos un sistema más equilibrado? Éso es el real debate para decidir que función vamos a darle a los medicamentos - ¿una funación esencial? ¿o una función de mercancia?
En Nicaragua le estamos volviendo lo esencial al sistema para que podamos construir salud
Yo digo que tiene que ser una función esencial. Y si es una función esencial entonces tengo que poner leyes, y tengo que poner presupuesto para que frenemos la voracidad de los transnacionales de los medicamentos. Y vamos por esa vía aquí en Nicaragua.
Esta suerte de batallas a favor de la vida tiene hechos prácticos. O sea ¿qué hace nuestro gobierno en relación a la salud del pueblo? Gratuidad, medicamentos dispuestos, un modelo nuevo para atender directamente a la población, para capacitar a la población, darle capacidad a la población para que tenga autonomía de respuesta.
Fundamentalmente este modelo busca construir un sujeto social que sepa constuir su salud. Una sociedad que sepa que hay que arbolizar, que hay que consumir agua de buena calidad.
Pero claro el estado de los servicios tiene que ver también. La municipalidad tiene que proveerle agua de calidad a la población. Y no para que lo reelijan como alcalde o como diputado. En lugar de construir un gran parque puso el agua potable porque tiene la voluntad de realizar un acto a favor de la vida. Es una lógica diferente.
El elemento crítico y el factor más reducido siempre es el presupuesto
KJ: ¿Cuáles son las aspectos socio económicos en términos de las relaciones que tiene MINSA con los diversos actores en la sociedad nicaragüense que podrían atrasar o facilitar las políticas epidemiológicas del Ministerio?
ES: En Nicaragua los presupuestos de los ministerios siempre son la parte más débil y tensionante. Creo que el elemento crítico y el factor más reducido siempre es el presupuesto. Y el presupuesto es un techo, no es un piso. Llega hasta aquí y hasta aquí llega.
Y los grupos más tensionados dentro del presupuesto son los insumos básicos y el personal. Son dos cosas que no podés dejar de tener. No podés dejar de tener personal, ni podés dejar de tener medicamentos, oxígeno, equipos, etc.
¿Entonces cómo resolver el problema en el marco de la multi institucionalidad y en el marco del Modelo de Atención Familiar y Comunitario? Veamos la inteligencia que está utilizando el gobierno alrededor del tema. Si yo soy un personal de salud y me tocaría a mí ir a visitar casa por casa en una comunidad - allí me tendrían que pagar viáticos porque tengo que salir de aquí, trasladarme a la comunidad que podría quedar a varias horas de distancia, tengo que comer, y a lo mejor me tengo que quedar a dormir. Y a lo mejor ni pude resolver el problema, no pude visitar el 100% de las casas. Para hacer éso estoy seguro que tendría que quedarme varios días y ésto implica viáticos para varios días. No hay un modelo que aguanta eso.
Estamos construyendo alianzas con la comunidad para enfrentar nuestros problemas
Entonces ¿cómo resolvemos eso? Nos reunimos con los líderes de la comunidad, los capacitamos, interactuamos, les respetamos su decisión sobre qué es lo que quieren saber - ¿qué competencia quiere tener la comunidad alrededor del tema de salud? Basado en éso se les capacite y allí sí, garantizamos que el 100% de las casas de la comunidad sean visitadas, auto visitadas, pues.
De esa manera, hice una inversión en generación de capacidades pero reduje los gastos que exigía la otra opción, que además era ineficiente porque no llegaba al 100% de las casas. Entonces ésa es la ideología, la estratégia con que nosotros estamos interviniendo.
¿Hay tensión económica? Sí, hay tensión - hay una crisis mundial. Pero nosotros no podemos darnos el lujo de decir "vamos a dejar de hacer las cosas en bién de la salud de la gente." Tenemos que hacer lo que hicimos el año anterior y más para lo cuál necesitamos volvernos eficientes en el Estado.
Ésto implica construir una red con las comunidades, construir una red con las instituciones, apoyarnos en función de los objetivos, de los ejes estratégicos, y de allí, con los pocos recursos, enfrentar. Y ésto lo estamos haciendo. Podemos mencionar ejemplos.
¿Cómo vamos a enfrentar el problema del dengue? Si yo como Ministerio de Salud tuviera que ir, yo solo, a limpiar las cauces, a sacar toda la basura y trasladarla, con la municipalidad y la población cruzada de brazos, entonces no hay presupuesto que alcance y no voy a combatir el dengue. El dengue va a estar todo el tiempo en epidemia.
Pero si tenés la población a tu lado, dispuesto a realizar varias jornadas de limpiezas durante el año, a sacar la basura y a limpiar las cauces, a darle vuelta a los recipientes que acumulan agua, y nosotros trabajamos fumigando, echando abate en los depositos de agua, y si la municipalidad nos contribuye ordenando el tema de la basura, entonces sí podemos hacerle frente al dengue. Nos distribuimos la carga entre todos y es hasta más barato el proceso.
KJ: Yo me imagino que combatir enfermedades como el dengue, el leptospirosis, las diarreas, las gripes es relativamente fácil dado que la sociedad no tiene un concepto negativo de una persona que se enferma de este tipo de enfermedad.
ES: Claro, nadie te discrimina por tener dengue.
Los factores que permiten que la epidemia del SIDA sigue presentándose
KJ: Pero hablemos del SIDA. ¿Hay limitaciones socio culturales que atrasan el trabajo del MINSA alrededor del SIDA?
ES: Sí, hay factores socio culturales que están permitiendo que la epidemia sigue ocurriendo en la población. Es una limitación socio cultural la resistencia de usar un preservativo durante contacto con una pareja estable o casual. Hay actitudes de riesgo muy prominente entre la población - la tendencia de buscar contactos casuales, por ejemplo. Pero también existe la resistencia de hacerse la prueba de SIDA. La gente tiene miedo de ser encontrado con una infeccion porque éso le causa discrimin.
Porque fondos hay. Ventajosamente existe un fondo mundial que está ayudando de forma importante enfrentar este epidemia mundial. Merece decir que la SIDA mata menos que la neumonia. Entonces la neumonia deberia ser más importante en términos financieros. La neumonia mata más niños, más adultos mayores.
Nosotros hemos reducido la muerte de SIDA de forma muy importante al raíz de la introducción de los esquemas estandarizados de tratamiento anti-retroviral. En Nicaragua estas drogas son administradas gratuitamente a todas las personas infectadas.
Estamos reduciendo la presencia del virus en los niños recién nacidos a través de la jornada masiva de promoción de la prueba de SIDA a todas las mujeres embarazadas y, en las que se detectan el virus, la interupción de la transmisión vertical de la madre al niño. Entonces ese niño nace sin problemas a como es su derecho de nacer sin SIDA.
Pero los factores socio culturales sí están presentes y sí contribuyen a que la epidemia sigue presente.
KJ: ¿Considera que hay actores dentro de la sociedad nicaragüense, actores con un nivel importante de influencia que limitan la capacidad del MINSA a enfrentar la epidemia del SIDA?
ES: Creo que sí. Hay unos subterraneos, no declarados como actores importantes pero que están en la profunidad del comportamiento de los grupos humanos. Éstos se constituyen por una serie de mitos y anti valores que se transmiten boca a boca, digamos, de persona a persona.
Hay grupos dentro de la sociedad que se oponen a las medidas de prevención
Pero también hay actores fuertes que contradicen algunas de las medidas que se pueden usar para evitar contagiarse del SIDA. Hay grupos o instituciones formales de éstos que se han dado a llamar la sociedad civil, que se oponen a las medidas preventivas y privilegian la abstinencia sexual.
Éso está bien como una poesía moral. Yo también podría abogar porque la gente practique la abstinencia, pero ¿quién me garantiza que todas esas personas practicando la abstinencia se juntan con parejas que también practican la abstinencia? Éso es muy dificil.
La abstinencia sexual es impráctico para una sociedad porque los jóvenes tienen contacto sexual, quiera o no quiera uno, haya o no haya una ley. Pero algunas instituciones adversan la práctica de la protección en la relación sexual con preservativos masculinos o femeninos.
KJ: ¿Y ésto resulta problemática para MINSA?
ES: Pues, yo creo que el peso específico no lo puedo cuantificar. Pero siempre una voz que diga, "no, no, no, esa medida, no," puede incidir en el comportamiento de la gente.
Es diferente que todos digan "sí, protejámonos, y las medidas de protección son, entre todas, no las únicas, la iniciación más tardía de la vida sexual si es posible, que la vida sexual sea con una pareja no promiscua," allí, sí, está difícil - no sé como lo va a asegurar, "entonces están estas medidas más el preservativo."
Aparte de estas medidas está la necesidad de cambiar el comportamiento de las personas para que no anden indiscriminadamente buscando una relación sexual.
También la necesidad de que las personas puedan contar con una confianza con su familia, la necesidad de recuperar el tejido social, la integración familiar. Hay que reducir factores como es el absentismo permanente de los padres del hogar. ¿Por qué los jóvenes salen a buscar, no exactamente un contacto sexual, sino un contacto con alguien? Porque están abandonados.
La lucha contra el SIDA va mucho más allá del factor de la prevención
Es un complejo más allá del factor de prevención. Y todos esos aspectos yo creo que hay que tocarlos para saber el prognóstico futuro. Si ésto no cambia, aún con medios, y hasta que aparezca una vacuna, el comportamiento de la epidemia no va a ser muy diferente.
Estamos aquí con un complejo más allá de dos métodos, la abstinencia o la protección con preservativo. Yo así lo veo. Hay gran incertidumbre - yo puedo disponer de una gran cantidad de recursos, pero ¿cómo cambio el comportamiento de las personas? Porque tengo un complejo familiar que necesito cambiar.
En los Estados Unidos, en Nueva York, la epidemia del SIDA entre homosexuales se modificó a partir de la conciencia del grupo. Cambiaron su comportamiento y la epidemia dentro del grupo se controló. Ahora la epidemia afecta más los heterosexuales, y ahora se está trasladando hacía las mujeres, ahora casi el 50% de las personas infectadas son mujeres. ¿Qué está detras de todo éso? Un comportamiento social.
La lucha contra la SIDA va más allá de las medidas prácticas. Tiene que ir dirigida hacía la profundidad de los comportamientos de la gente. Va hacia ese elemento que es dificil medir o limitar. Porque la vida sexual de las personas está relacionada con la vida real.
Una respuesta exacta no sería correcto. Debo dejarla abierta para el debate. ¿En qué ámbitos debemos actuar? Ámbito de la familia, ámbito de las condiciones de vida de la familia. Porque sí yo vivo en un país pobre con un tasa de desempleo alto, yo no le puedo decir a mi población "quédate." Mi población se me va. ¿Hacia adónde se me va? Hacia adonde piensa que va a estar mejor. Y no importan mares, ríos, desiertos, se cruzan hacia ese país. Se mueren en el camino una cantidad, pero otros llegan.
Y cuando ellos se van, se quedan las familias solas, y los hijos sufren, y experimentan cambios de comportamiento. Porque reciben las remesas de sus padres, entonces incrementa su consumismo, pero muchas veces no aumenta su nivel de vida. Siguen siendo pobres, siguen siendo expuestos a problemas de violencia sexual, social, familiar.
Entonces es un complejo más allá del preservativo y los que se oponen al preservativo, va mucho más allá.
KJ: Muchísimas gracias por brindarme esta entrevista, Doctor.